申請書類一覧
ご注意ください！
2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
| マイナ保険証・資格確認書 | 扶養家族（共通） | 扶養家族（認定） | 扶養家族（削除） | ||
| 病気・ケガ | 出産 | 死亡 | 退職 | 介護 | その他 |
| 人間ドック | 予防接種 | 宿泊 | レジャー |
マイナ保険証・資格確認書
資格確認書／保険証紛失により返却できないとき
| 資格確認書／健康保険被保険者証紛失届 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
氏名に変更があったとき
※USEN&U-NEXT GROUP社員の方は提出不要です。
オフィスステーションで身上変更申請を行ってください。
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 扶養親族氏名・続柄変更届 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
住所に変更があったとき
※USEN&U-NEXT GROUP社員の方は提出不要です。
オフィスステーションで身上変更申請（住所変更）を行ってください。
| 健康保険 住所変更届 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除を希望するとき
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
マイナ保険証で健康保険を適用して医療機関等の受診を受けることができないとき
| 健康保険資格確認書交付申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
扶養家族（共通）
扶養の増減があったとき
※USEN&U-NEXT GROUPの社員の方は、オフイスステーションで「身上変更申請」を行ってください。
被扶養者（異動）届 ※入社時及び入社後の増減 |
書類 | 書類 | 記入見本 |
扶養家族（認定）
退職されたご家族を扶養に追加するとき
| 雇用保険失業給付等に関する申立書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
収入があるご家族を扶養に追加するとき
| 収入に関する申立書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
配偶者より収入が多くなり子を扶養に追加するとき
| 収入に関する申立書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
同居確認が必要なとき
| 同居に関する申立書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
扶養家族（削除）
収入が基準額を超過するご家族を扶養から外すとき
| 収入超過申立書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
生計維持関係が無くなったご家族を扶養から外すとき
| 生計維持関係変更の申立書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
国内居住要件を満たさなくなったご家族を扶養から外すとき
| 国内居住要件除外の申立書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
病気・ケガ
窓口支払いを限度額までに留めるとき
| 健康保険限度額適用認定申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 限度額申請・高齢受給者証等 再交付申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
特定疾病にかかる自己負担の軽減措置を受けるとき
| 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
高額医療の貸付けが必要なとき
| 高額療養費資金貸付申込書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
病気やケガで働けないとき
| 傷病手当金請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
立替をしたとき
| 療養費支給申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| あんま・マッサージ療養費支給 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| はり・きゅう療養費支給申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 療養費支給申請書（海外） | 書類 | 書類 | 記入見本 |
移送費を実費負担したとき
| 移送費支給申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
事故にあったとき
| 第三者の行為による傷病届 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
KOSMO WEBの仮ID・パスワードを分からないとき
| 新仮ユーザーID・新仮パスワード発行申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
出産
出産したとき
| 出産育児一時金・出産育児付加金請求書 直接支払制度を未利用 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 直接支払制度を利用 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 出産育児一時金・出産育児付加金請求書（受理代理用） 受取代理制度を利用 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 出産手当金請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 出産費資金貸付申込書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
死亡
亡くなったとき
| 埋葬料（費）請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
退職
任意継続被保険者になるとき
| 健康保険任意継続被保険者資格 取得申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
任意継続被保険者が就職・死亡したとき
| 健康保険任意継続被保険者資格 喪失申出書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
介護
介護保険の適用除外となったとき
| 介護保険適用除外等届 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
その他
個人情報開示・訂正等をしたいとき
| 個人情報開示請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 診療報酬明細書等の開示依頼書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
災害により被災されたとき
| 健康保険一部負担金等免除申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 健康保険一部負担金等還付申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
人間ドック
生活習慣病・人間ドックを受診するとき
| 健康診断受診申込書（33才以上の被保険者用） 2025年度用（2025年4月1日～2026年3月31日） |
書類 | 書類 | 記入見本 |
| 健康診断受診申込書（33才以上の被保険者用） 2024年度用（2024年4月1日～2025年3月31日） |
書類 | 書類 | 記入見本 |
パートナー健診を受診するとき
| パートナー健診受診申込書（35才以上の被扶養配偶者用） 2025年度用（2025年4月1日～2026年3月31日） |
書類 | 書類 | 記入見本 |
| パートナー健診受診申込書（35才以上の被扶養配偶者用） 2024年度用（2024年4月1日～2025年3月31日） |
書類 | 書類 | 記入見本 |
補助金請求が必要なとき
| 健康診断受診費用精算書（個人用） | 書類 | 書類 | 記入見本 |
| 健康診断受診費用精算書（団体用） | 書類 | 書類 | 記入見本 |
予防接種
インフルエンザ予防接種補助金請求をするとき
| 各種補助金請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
風疹予防接種・抗体検査補助金請求をするとき
| 各種補助金請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
帯状疱疹予防接種補助金請求をするとき
| 各種補助金請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
子宮頸予防接種補助金請求をするとき
| 各種補助金請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
宿泊
保養所を利用するとき
※USEN＆U-NEXT GROUPの社員の方は、本届出書ではなくUSEN-NEXTグループ 保養所予約から、WEB申請してください。
| 保養所利用申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
会員制リゾート施設の補助金請求をするとき
| 各種補助金請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
JTB・KNT・HISの宿泊利用補助券を申請をするとき
| 各種利用補助券申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
レジャー
TDL・TDSの補助券を申請をするとき
| 各種利用補助券申請書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |
USJ利用補助金請求をするとき
| 各種補助金請求書 | 書類 | 書類 | 記入見本 |